當醫療科技愈來愈進步，許多疾病已能透過微創、導管等新型治療方式完成，不僅傷口更小、恢復更快，也逐漸成為醫療主流。然而，不少民眾直到申請保險理賠時才發現，醫學上的「手術」未必等於保單認定的「手術」。一名腦血管動脈瘤患者因接受血管內栓塞術，雖然住院花費近百萬元，卻有大筆手術費遭保險公司拒賠。
當醫療科技愈來愈進步，許多疾病已能透過微創、導管等新型治療方式完成，不僅傷口更小、恢復更快，也逐漸成為醫療主流。然而，不少民眾直到申請保險理賠時才發現，醫學上的「手術」未必等於保單認定的「手術」。一名腦血管動脈瘤患者因接受血管內栓塞術，雖然住院花費近百萬元，卻有大筆手術費遭保險公司拒賠。
「我以為買了實支實付住院醫療險，住院花多少就能賠多少，結果真正用到的時候才知道，事情根本不是這樣。」56歲的林先生回想5年前那場突如其來的生死關卡，至今仍感慨萬千。
當時他因腦血管動脈瘤破裂導致腦出血中風，緊急送醫後，醫師提出兩種治療方案，一種是傳統開顱手術，另一種則是透過導管或線圈進入血管的血管內栓塞的新式治療法。考量傷口較小、恢復速度較快，林先生選擇了後者。
原本以為手術順利完成便能安心休養，沒想到治療期間病情出現變化，醫療團隊又安排後續處置，所有治療與住院費用累積高達99萬元。「年輕時買了實支實付醫療險，以為這時候派得上用場。結果發現，保單理賠跟我想像的完全不一樣。」林先生苦笑。
檢視林先生的實支險，住院醫療雜費額度最高50萬元，相關醫材與住院費用獲得全額理賠；然而兩次手術所產生約30萬元費用，保險公司卻拒絕給付，原因在於保險公司認定，他接受的並非保單條款所定義的「手術」。
台東基督教醫院神經內科主治醫師施昱丞表示，過去大家認知中的手術，多半是開刀、切除、縫合等侵入性治療。然而近十多年來，醫療科技快速進步，許多疾病已經不需要傳統開刀，而是透過導管、雷射、內視鏡甚至機器設備完成治療。
施昱丞解釋，林先生接受的血管內治療屬於健保第2部第2編第2章的醫療處置項目，而非許多保單條款引用的健保健保227手術項目，因此形成理賠爭議。施昱丞也說，這類案例近年愈來愈常見，林先生絕非特例。
從醫療角度來看，這些新技術同樣具有治療效果，甚至創傷更小、恢復更快，但在保險理賠上卻可能出現認定差異。
《好險在這裡》總編輯李柏泉指出，這正是台灣醫療保險理賠最大的挑戰之一，「隨著醫療技術的快速進展，不論現在還是未來，恐怕沒有任何一張實支險能夠完全負擔醫療花費。」原因很簡單，醫療科技進步速度遠超過保單修訂速度；過去依靠實支險就能解決所有醫療風險的時代，正逐漸走向終結。
他提醒，與其把焦點放在買了幾張實支險，更重要的是重新檢視條款內容。尤其要確認住院定義、手術定義以及門診手術給付規範，才能真正了解保障範圍。
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