剴剴於2023年12月間接受兒盟提供的收出養媒合服務期間，遭兒盟合作保母凌虐致死，引發社會關注，監察委員葉大華、王幼玲、張菊芳立案調查後指出，兒盟社工自同年9月1日後訪視剴剴3次就未再訪視，甚至針對剴剴相關異狀，竟因認為保母與兒盟為合作夥伴關係，故未懷疑劉姓保母說詞，僅認為是剴剴適應不佳所致，顯見欠缺對剴剴的兒童最佳利益評估以及兒虐辨識之專業敏感度。

另查，衛福部身為審核並管理申請從事收出養媒合服務者的許可機關，卻未定期落實對收出養媒合機構的評鑑與管理，錯失發現兒盟7項重大缺失的機會，凸顯兒盟從保母管理至社工訓練、督導機制皆非妥善，衛福部監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案兒少的委託出養措施進行法規之檢討修正，造成本案於社會安全網之漏接，核有怠失。

監委葉大華、王幼玲、張菊芳表示，剴剴家庭為新北市政府開案服務的脆弱家庭，由轄下樹鶯社福中心提供兒少家庭整合性服務，但轉介剴剴給兒盟後，多被動接受兒盟之決策與片面資訊，因認兒盟為衛福部許可之收出養媒合服務者，基於信任及尊重其專業性，於兒盟告知剴剴適應不良的警訊時，未進一步透過訪視、跨體系聯繫等方式確認剴剴狀況，或規劃與兒盟共同訪視、召開個案研討或會議等，顯未落實「兒少最佳利益為優先」之整合性服務，錯失發現剴剴受虐契機。

再者，剴剴個案服務紀錄，主管審核意見皆有數月之落差，2023年1月後之個案紀錄甚於2024年2月才有審核紀錄，尤其剴剴面臨身分、照顧環境之重大轉換，新北市政府督導於期間卻未能確實審核檢視紀錄，顯見相關督導體系輕忽紀錄之落實以發揮督導作用，且剴剴遭虐死，新北市府遲至2024年3月因外界輿論爆發，才召開會議精進檢討，對保障及維護剴剴生存與發展權益顯有不力，核有違失。

此外，本案劉姓保母姊妹，均為依法向台北市政府辦理居家托育服務登記之保母，卻發生托育期間虐待剴剴致死案件，案發後台北市社會局至托育地點進行調查，才發現該托育處所非原先登記處所，且該處環境髒亂有濃烈煙味，有違幼兒收托環境之要求，且兒盟社工2023年9月25日訪視剴剴時所拍的照片，顯示其額頭已有明顯大塊瘀傷，但次日台北市文山區居托中心進行新收托訪視，訪視紀錄卻無相關記載，根據本案台北地檢署起訴書指出，劉姓保母僅對同時收托的其他幼童按時製作日誌，對剴剴卻無製作填寫任何寶寶日誌或紀錄，但台北市文山區居托中心訪視卻記錄「每天填寫」，顯示台北市政府對於居家托育人員的輔導管理、監督與檢查流於形式，未善盡主管機關保障及維護兒童生命、生存與發展權益之責，確有違失。

3位監委強調，《兒童權利公約》提醒，國家不能用孤立、零散、被動的方式處理兒童保護問題，因為這樣很難真正預防暴力事件。剴剴在兒盟、新北市、台北市三方服務體系下仍遭虐致死，顯示社會安全網沒有真正落實「一主責、多協力」的合作精神。新北市與台北市雖為直接服務單位，卻未主動檢討，衛福部也未及時協調應對，讓外界質疑整體兒少保護制度的可信度與效能。

3位監委也指出，居家保母照顧出養兒童的情況較為特殊，政府應加強監管，本案中涉案保母雖早取得保母證書，但多年未實際從事托育，直到近年才登記提供服務，期間缺乏再訓練。雖規定保母每年應進修，但針對相隔多年才登記的保母，現行制度缺乏補充訓練機制，建議檢討改進。

最後，本案中剴剴曾因牙齒異常就醫，但醫師未察覺傷勢與描述不符，也未通報，顯示基層醫事人員對兒虐警訊敏感度不足。雖然衛福部已推動「幼兒專責醫師制度」，但因機制被動、就醫分散，成效有限。監委建議，應強化兒虐辨識訓練，納入醫師進修課程，讓第一線人員能及早發現問題、及時通報，確保兒童安全與權益。