在網路上擁有逾2萬粉絲的高雄減重名醫王銘嶼，去年7月被爆10天開刀連奪2命，2名分為別33歲、41歲的女性在接受他的減重手術後，竟接連在10天內病況惡化身亡。衛福部醫療事故專案小組近日公布醫療事故專案調查報告，說明2起案件的發生原因。
在網路上擁有逾2萬粉絲的高雄減重名醫王銘嶼，去年7月被爆10天開刀連奪2命，2名分為別33歲、41歲的女性在接受他的減重手術後，竟接連在10天內病況惡化身亡。衛福部醫療事故專案小組近日公布醫療事故專案調查報告，說明2起案件的發生原因。
王銘嶼醫師去年7月連續傳出2起病人死亡的事件，高雄市衛生局去年8月22日召開醫懲會，因王銘嶼執行手術未符國際標準涉「過度醫療」，經決議依《醫師法》第25-1條廢止其執業執照；此外，王醫師於臉書刊登醫療廣告未完整揭示醫療風險，依《醫療法》開罰10萬元；王銘嶼2024年7月於博田國際醫院執業未依規定製作病歷，遭罰2萬元；他未經核准擅自輸入醫療器材，違反《醫療器材管理法》移送檢調偵辦。
衛福部近日公布這兩起案件的醫療事故專案調查報告，內容指出主刀的王銘嶼醫師2020年9月至2024年12月29日執業登記於博田國際醫院，2024年12月30日至2025年8月7日執業登記於安泰醫院。
報告說明2名女子的情況。33歲女子A先是在2024年6月到博田醫院就診，隔年6月到安泰醫院再找王銘嶼就診，並於6月30日動手術，隨後7月2日病況變化，轉至高醫治療，隔天死亡；另一名病人則是41歲的B女，2024年7月在博田就診，2025年7月4日改至安泰醫院就診，7月9日進行手術，7月11日病況變化，隔日轉往義大醫院，但在到院前心跳停止，急救後仍宣告不治。
經調查、彙整專家意見後發現，術前評估、醫療過程、看診紀錄等，並未詳實完整呈現於病歷紀錄，手術同意書及說明書沒有記載減重手術個別或特殊風險、副作用及併發症，無法確保病人是否知情同意；B女被發現有不符合醫療上之手術適應症，醫院沒有外院檢驗檢查資料標準作業規範，也未對病人的特殊性及複雜性作個別的風險評估。
術後的照顧也發現，病房護理人員未接受減重手術併發症之監測與處理訓練，並未對病情變化病人有警覺與處理能力，以致病人發生病情變化未得到即時適當處理。此外，醫院與減重團隊之經營合作模式是「各自獨立運作」，醫院無法實質管理減重團隊，也無法進行醫療照護品質監督。
調查報告結論指出本事件的直接影響因素，是主刀醫師對減重手術適應症認定標準寬鬆，涉過度醫療，違反《醫師法》第25條規定、手術風險評估不足及醫療團隊對於術後照護之警覺性與應變處置能力不足；相關影響因素為病人是否在獲得充分的告知後同意減重手術，以及主刀醫師個人因素和病房照護能力不足。
間接影響因素則包括組織層級、領導監督之影響，醫院有醫療業務管理的明顯疏失且致病人死亡，違反《醫療法》第108條規定。總結系統性因素，為醫院與減重團隊的合作管理模式不適當，涉及外包契約問題，加上組織及個人缺乏病人安全文化意識。
調查小組提出相關改善建議，包括手術適應症與術前的評估應該完整確實，以及醫院應整合減重團隊醫療作業流程等等，不過安泰醫院已在去年9月30日解散減重團隊。
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