醫療險提案2／醫療科技超車保單！　導管、達文西手術理賠爭議浮現

過去提到手術，人們腦海中浮現的往往是開刀房、麻醉以及長長的傷口；然而今日的醫療現場，許多疾病早已不需要傳統開刀。從心血管疾病的導管治療，到癌症的達文西機器手臂手術，再到腦血管疾病的血管內栓塞術，醫療科技正快速改變疾病治療模式。但令人意外的是，這場醫療革命也正悄悄衝擊台灣數百萬張醫療保單。

《好險在這裡》總編輯李柏泉表示，台灣實支實付醫療險發展超過40年，不同年代推出的商品，保障內容差異極大。最早期的實支險幾乎都是「住院型商品」，且手術沒有明確定義，也就是保戶必須住院才能啟動理賠機制，也就是說，即使接受手術，只要沒有住院紀錄，也可能拿不到理賠金。

隨著日間手術與門診治療愈來愈普及，保險公司後來開始將門診手術納入保障範圍，但多數額度僅有1萬元至2萬元左右，或者等同住院手術的額度。

近年新一代商品則進一步明確定義手術範圍，有些引用國際疾病分類ICD認定，有些直接連結健保227手術項目，希望降低理賠爭議。然而新的問題也隨之出現。

因為醫療科技進步速度實在太快。例如導管手術、微創治療、放射線定位治療等新型態醫療行為，雖然臨床上效果顯著，但是否符合保單手術定義，往往需要逐案認定。

李柏泉指出，這也是為什麼近年愈來愈多保戶在理賠時感到錯愕。明明做了大型治療、花費數十萬元，卻可能因為不符合條款定義而無法領到預期理賠金。

同時，保險公司也看到了趨勢；醫療科技愈先進，自費醫材與治療費用也愈高，如果將所有新技術全面納入保障，理賠成本將快速攀升。因此近年新推出的實支險商品，對於門診手術額度普遍趨於保守，許多商品甚至限制在5萬元以下。

這也意味，過去依靠一張實支險打天下的觀念，已逐漸不符合現代醫療環境。除了實支實付住院醫療險需要規劃外，應側重大病大傷風險的龐大費用轉嫁。

因為門診手術危險度較低，要花費高還是低，屬於個人對醫療品質的選擇。但除了住院需要，更多的是大病大傷的長期療養、非住院的自費需要。